Qu'est-ce qu'un trouble psychotique ?

En psychiatrie, les psychoses sont des maladies mentales graves caractérisées par une importante altération du sens de la réalité. Si pour le sens commun, le terme de « psychose » est susceptible de définir toutes les sortes de maladies mentales (on parle de « folies » dans le langage courant), pour la médecine, il n’est utilisé que pour recouvrir un certain nombre d’affections.

Ce terme renvoie habituellement à des affections psychiatriques susceptibles d’engendrer une réorganisation, voire une désorganisation complète de la personnalité. L’origine de son utilisation paraît remonter à 1845, chez E. von Feuchtersleben, professeur à l’université de Vienne qui désignait ainsi toute pathologie mentale grave. Le glissement sémantique a été progressif, pour aboutir en 1984 à la définition de P. M. Goldenson : « trouble mental sévère d’origine organique ou fonctionnelle caractérisé par une importante altération de l’expérience de la réalité ».

Des travaux de Freud et de ses successeurs, il découle que toute psychose correspond à une impossibilité du sujet d’arriver au stade structurel de la triangulation œdipienne classique caractérisant la structure névrotique, ou « névrotico-normale ». Cette impossibilité provient pour Lacan de la forclusion. Le conflit à l’origine des troubles ne peut alors s’entendre comme un conflit interne entre les différentes instances de l’appareil psychique freudien, mais comme un conflit entre l’intérieur et la réalité. Il est important de préciser que psychose n’est pas forcément synonyme de délire, celui-ci n’étant qu’un épiphénomène consécutif au fait que cette modification profonde de la personnalité est souvent accompagnée de troubles graves du jugement et/ou de la perception (comme les hallucinations). Ces troubles, quand ils sont présents, accroissent la possibilité d’une sorte de réécriture de la réalité à partir des propres expériences affectives du sujet.

On associe généralement au terme de psychose l’idée de gravité, celle-ci pouvant, dans certains cas, aboutir à une désocialisation plus ou moins totale avec ou sans repli sur soi. En fait, sans nier le lourd pronostic attaché à certaines psychoses, cette impression mérite d’être nuancée du fait de la largeur du champ pathologique recouvert par ce terme.

Enfin, classiquement, le psychotique demeure inconscient de la nature pathologique de son rapport à la réalité et identifie l’origine de ses difficultés comme provenant de l’extérieur, au contraire du névrosé qui les situe en lui-même et garde une certaine distance critique. Ce découpage n’est qu’approximatif comme en témoigne à la fois les suicides de schizophrènes au moment de la prise de conscience de l’envahissement psychotique et l’excellent rapport à la réalité des psychoses maniaco-dépressives (en dehors de certains accès).

On distingue les psychoses « organiques » et les psychoses « fonctionnelles ». Les psychoses organiques sont des processus psychotiques liés à une affection organique définissable susceptible d’avoir des retentissements cérébraux. Un bon exemple en est la confusion mentale dont l’origine étiologique peut être recherchée dans l’ensemble du champ médical (ainsi d’ailleurs que dans une large part du champ psychiatrique). Bien entendu, est aussi concerné le groupe des démences au sens dégénératif du terme, dont la plus étudiée actuellement reste la maladie d’Alzheimer, ainsi que des affections non démentielles telles que le syndrome de Korsakoff, certaines encéphalopathies, les psychoses d’origine épileptique, etc.
Les psychoses fonctionnelles, par opposition, n’ont pas d’étiologie organique précise. Elles sont elles-mêmes divisées en plusieurs catégories qui diffèrent selon les habitudes de classification du pays considéré. La classification française distingue les psychoses aiguës dont fait partie la bouffée délirante aiguë, l’accès maniaque, l’accès mélancolique et les psychoses chroniques comme la schizophrénie, la psychose hallucinatoire chronique (PHC), la paranoïa, la paraphrénie, la psychose maniaco-dépressive.

Parfois sont rencontrés des troubles psychotiques difficiles à classer dans des cadres bien définis. Le qualificatif de psychose correspond, rappelons-le, à une modification de la personnalité et des rapports avec la réalité extérieure et non seulement à une énumération de symptômes.